SEXOLOGIA-UROLOGIA-ANDROLOGIA

Nuevas tecnologías con especial referencia a HIFU-ABLATHERM 

CACER DE PROSTATA

“Por la ignorancia se desciende a la servidumbre, por la educación se asciende a la libertad”.

Diego Luís Córdoba (1907-1964) Abogado y político colombiano.

 

“La verdadera educación consiste en obtener lo mejor de uno mismo”. ¿Qué otro libro se puede estudiar mejor que el de la Humanidad?

Mahatma Gandhi (1869-1948) Político y pensador indio.

 

“Donde hay educación no hay distinción de clases”.

Confucio (551 AC-478 AC) Filósofo chino.

 

 

¿Qué es y cual es la utilidad de la próstata?

La próstata es un órgano genitourinario masculino del tamaño de una castaña situada bajo la vejiga y rodea la uretra en su primera porción. Su principal función es la de producir unas secreciones que permiten que los espermatozoides subsistan en el eyaculado. Puede presentar tres trastornos. el cáncer prostático, el adenoma de la próstata o hiperplasia prostática benigna o la infección de la próstata o prostatitis

 

La próstata tiene 4 áreas: anterior, periférica, central y de transición. Es en la zona periférica, fácilmente palpable en el tacto rectal, donde se desarrolla la mayoría de los cánceres de la próstata. La zona de transición, que rodea la uretra, es donde normalmente se desarrolla la hiperplasia benigna de próstata (adenoma prostático).

¿Es curable el cáncer de próstata?

Sí, pero como casi todas las neoplasias, depende de que su detección se realice a tiempo. Inicialmente pueden no dar sintomatología, por lo que debe pesquisarse activa y sistemática.

Diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

Este tumor se puede detectar en un 90% de los casos con una determinación sanguínea de una sustancia específicamente producida por la próstata (PSA), ecotomografías vesico-prostática y un tacto trans-rectal de la próstata. Ello permite diagnosticarlo cuando aún es curable.

¿Quién debe hacerse este chequeo prostático?

1.- Todos aquellos hombres mayores de 30 años con síntomas urinarios.

2.- TODOS los hombres entre 40 y 70 años, aunque estén asintomáticos

3.- TODOS los hombres mayores de 40 años una vez al año y de manera mas frecuente  si tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata

¿Cual es la frecuencia y a quien afecta preferentemente?

Según las estimaciones Internacionales la tasa ajustada de incidencia de cáncer de próstata (CP) es mas de 30 por 100.000 hombres, y la tasa ajustada de mortalidad de 15, convirtiéndose en el 3º tipo de tumor en cuanto a su incidencia y en el 2º en cuanto a mortalidad.

Afecta fundamentalmente a hombres de edad avanzada, de modo que menos del 5% se diagnostican en <50 a="" os="" mientras="" que="" el="" 75="" se="" diagnostican="" en="">65 años.

¿Cuales son los Factores de riesgo?

La edad es el principal factor de riesgo identificado. Historia familiar presente en el 25% de los casos. El riesgo relativo de padecer C.P. es de 2-5 veces mayor cuando existe un familiar con dicho diagnóstico. La herencia es responsable del 10% de los C.P., Los hombres de raza negra tienen un riesgo 1.3 a 1.6 veces más alto.

•           En su mayoría se comporta como un tumor andrógeno dependiente.

•           Se ha asociado a factores ocupacionales como la exposición al cadmio y a radiaciones

•           La asociación causal con antioxidantes, fertilizantes usados en el medio rural, tabaco, sobrepeso, bajo consumo de frutas, y alto consumo de calcio, grasas y carne, aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Historia clínica  y exploración.

Los síntomas de prostatismo suelen indicar enfermedad avanzada, a menos que se asocie una Hipertrofia Benigna de Próstata o adenoma prostático.

 Síntomas obstructivos: Ardor miccional, micciones frecuentes, micciones nocturnas, chorro débil, goteo terminal, dificultad en la micción, retención urinaria, hematuria

Síntomas secundarios a metástasis: Dolor de cadera o lumbar por metástasis óseas. Bloqueo linfático provocando un linfedema de escroto o extremidades inferiores.  Dolor y discapacidad funcional por compresión medular. Trombosis venosa profunda etc.

  Examen físico general: Destinada a valorar el estado físico y las repercusiones de cualquier patología que presente, con la valoración de su expectativas de vida .

 Tacto rectal: Se valorará el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la próstata. Tiene un 50% de falsos positivos (TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de próstata, infartos focales, cálculos).

Determinación del  antígeno prostático específico (PSA):

 [Sensibilidad= 84%; Especificidad= 98%]

a.         PSA total: Glicoproteína que actúa como marcador inmunológico órgano-específico. Presenta una alta especificidad prostática. Límite superior del valor de referencia: 3- 4 ng/ml.

b.         Relación PSA libre (PSA libre/ total): Los pacientes con CP tienden a tener cifras <15%.

c.         Velocidad de incremento del PSA: Un aumento de 0.75 ng/ml o superior, en un año, puede considerarse claramente anormal ( en pacientes con PSA mayor a 4 ng/ml) , Con valores menores se debería considerar cifras mayores de 0.35 ng/ml al año.

 

El PSA varía con la edad, y se comporta como un indicador indirecto de la extensión tumoral. Los valores dependiendo de la edad seria los siguientes:

 

 

 

 

Biopsia de próstata: Mediante ecotomografía o dígito-dirigida según el tacto rectal sea normal o patológico. Vía transrectal (profilaxis antibiótica). Se efectúan un total de 6 a 12 muestras de las áreas apical, media, y periférica, de ambos lados de la próstata, además de muestras de las áreas sospechosas por ecotomografía.

    

Ecotomografía transrectal

 

ECOTOMOGRAFÍA TRANSRECTAL

TAC y RNM: Valoración de extensión a órganos internos (sobre todo hígado) e identificación de ganglios linfáticos pélvicos para biopsiar.

 

Cintigrama óseo: Permite detectar metástasis ósea, indicada ante signos de enfermedad agresiva y metastásica.  Los focos de metástasis son las más frecuentes de este tipo de cáncer. Las metástasis óseas se detectan en forma de regiones hiper-fijación   en las que el producto inyectado se acumulan a causa de la intensa actividad de las células

 

TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO CLÍNICO

 

CARCINOMA PROSTÁTICO SIN METÁSTASIS

VIGILANCIA ACTIVA: En pacientes mayores, con pocas expectativas de vida o que no deseen cirugía.

PROSTATECTOMIA RADICAL: Es el mejor tratamiento en la actualidad para el cáncer prostático, control tumoral, calidad de vida, sobrevida a largo plazo, etc.

Esta operación extirpa  la próstata y vesículas seminales y los ganglios linfáticos ilio-obturadores.  La operación se realiza bajo anestesia general o epidural. Por lo general, la intervención es hecha por una incisión vertical en la parte inferior del abdomen. Como primer paso, es la linfadenectomia de los ganglios linfáticos situados a ambos lados de la próstata, para verificar la ausencia de extensión del cáncer. Una vez efectuada la   prostatectomia total, se efectúa la anastomosis o unión del cuello de la vejiga a la uretra.  En general, preservamos los nervios erectores que pasan en contacto con la próstata.  La preservación de estos nervios puede reducir el riesgo de Disfunción eréctil e incontinencia urinaria después de la cirugía. Después de la operación, un catéter urinario se deja en lugar de 6 a 21 días para facilitar la curación, y la hospitalización por lo general dura de 3 a 15 días según el caso.

La tasa de conservación de la erección es superior al 80 % , en pacientes jóvenes con una lesión muy localizada. El porcentaje máximo de la incontinencia urinaria parcial después de la cirugía es menos de un 1-5%.

Prostatectomia radical perineal: técnica que permite eliminar la próstata a través del perine, es decir, por una incisión entre las bolsas escrotales y el ano. Esta técnica no permite examinar los ganglios linfáticos y de preservar los nervios erectores, por estos motivos esta técnica rara vez se utiliza.

La prostatectomia laparoscópica y robótica: es una técnica nueva que requiere de múltiples pequeñas incisiones abdominales, esta intervención tiene un mayor tiempo operatorio que la técnica clásica y presente un mayor número de complicaciones (especialmente la recidiva tumoral y la incontinencia urinaria después de la cirugía, disfunción eréctil).

La supervivencia a largo plazo, sin recidiva tumoral es, obviamente, el objetivo de una prostatectomia radical. El porcentaje de supervivencia a los 15 años de la etapa tumores localizados después de la prostatectomia total aparece comparable a la supervivencia de una población de la misma edad sin cáncer de próstata.

 

RADIOTERAPIA EXTERNA

La radioterapia utiliza rayos de alta energía y partículas (electrones, protones) para destruir las células cancerosas. La radioterapia se utiliza para tratar el cáncer que están localizados en la próstata o que han llegado al tejido circundante. La asociación de la terapia hormonal, unos meses antes y después de la radioterapia, parece obtener mejores resultados.

. La frecuencia de los primeros efectos secundarios y complicaciones de la radiación depende de la tecnología y la calidad de la radiación.  Las complicaciones réctales van desde una simple fragilidad capilar a veces con deposiciones sanguinolentas, hasta úlceras réctales a veces graves. Las complicaciones urinarias son principalmente deseos de orinar con frecuencia asociada a cistitis "radica o actínica”. La tasa de impotencia después de la radioterapia varió de 10 a 50%.

BRAQUITERAPIA

 

Los efectos secundarios del tratamiento con Radioterapia externa, han despertado un creciente interés en las alternativas a la reducción de la morbilidad. Entre estos, esta la braquiterapia, consiste en colocar fuentes radiactivas directamente implantados en el tejido de la próstata. La Braquiterapia utiliza la mayoría de los implantes permanentes en forma de granos de yodo 125 o paladio 103. El cáncer de próstata es, por naturaleza, multifocal en más del 50% de los casos, por lo tanto todo el volumen total  de la glándula debe ser tratada,

. La implantación se realiza con una simple aguja bajo anestesia espinal o anestesia general, en virtud de la ecografía trans-rectal. Se utiliza en general en canceres de baja malignidad localizados, sus resultados son inferiores a al cirugía radical.

 

 

     

 

HIFU El tratamiento HIFU es una opción emergente para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, con una buena relación beneficio-riesgo, La tecnología HIFU usa un rayo de ultrasonidos convergente de alta intensidad, generado por un transductor de gran potencia para producir calor. Gracias al HIFU, el cirujano puede necrosar el tejido prostático sin intervención dañina en el tejido circundante, lo que evita incisiones, transfusiones, anestesias generales y sus complicaciones. El volumen prostático tratado se localiza con el transductor ecográfico biplanar. Las ondas de ultrasonidos, de alta energía, se enfocan a través de la pared rectal, sin dañarla, hacia el área prostática a tratar. En la actualidad se utiliza preferentemente en pacientes que no pueden ser operados.

 

 

SIMPOSIO INTERNACIONAL CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

"HIFU en el Cáncer de Próstata" Dr. Mauricio Salas: Moderador - Introducción
Dr. Stefan Thuroff: "Long term results in PCa with HIFU as First Line and Salvage therapies + HIFU in Focal Therapy (Harlaching Hospital, Munich, Germany)" 
Dr. Mauricio Salas: 'HIFU as a salvage therapy after failure of Radiotherapy" (Hospital Edouard Herriot, Lyon, France)

Preguntas al pódium del Dr. Stefan Thuroff sobre experiencia HIFU en Latino América

Dr. Jorge Gutiérrez, Hospital Puerta de Hierro, Guadalajara, México
Dr. René Heredia, Clínica Incor, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia

Nuevas tecnologías con especial referencia 

EXPERIENCIA CONJUNTA CON FRANCIA

Nuevas tecnologías con especial referencia a HIFU-ABLATHERM CON SISTEMA  INTEGRADO DE IMAGEN, EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO: RESULTADOS EN 297 PACIENTES

 

Crouzet Sebastien (1), Mauricio Salas Sironvalle (2), Ricardo Codas (1) Poissonier Laura (1) Murat Francois-Joseph (3) Gilles Pasticier (4) Rouviere Olivier (1) Chapelon Jean-Yves (5) Gelet Albert (1)

 

(1) Hospital Edouard Herriot Lyon Francia

(2) Universidad de Chile Facultad de Medicina

(3) Clinique du Val d'Ouest Lyon Francia

(4) Hospital Pellegrin de Burdeos en Francia

(5) INSERM U556 Lyon Francia

 

 

Objetivos:

Informar sobre los resultados oncológicos y funcionales de los ultrasonidos focalizados (HIFU), efectuados con el sistema robotizado de  imagen integrada Ablatherm®, desarrollado en Lyon Francia.

 

Materiales y Métodos:

Entre enero de 2005 y junio de 2009, 297 pacientes portadores de  cáncer prostático localizado y con los criterios de inclusión de la comisión de oncología de la Asociación Francesa de Urología (CCAFU) se incluyeron en el estudio. Cuestionarios validados se utilizaron para evaluar la características  miccionales, las erecciones, y la calidad de vida.

 

Resultados

Los Pacientes fueron clasificados según los grupos de riesgo  de D'Amico: 149 clasificado de bajo riesgo y 148 de riesgo intermedio. La mediana de PSA nadir fue de 0,12 ng/ml. Un nadir de PSA por debajo de 0,3 ng/ml se obtuvo en el 65% de los pacientes (mediana del nadir = 0,12 ng/ml). Se realizaron biopsias de control tras HIFU en 175 pacientes: 89% de las biopsias fueron negativas. La tasa de supervivencia libre de progresión a los 40 meses fueron, respectivamente, 79% para los pacientes de bajo riesgo y 62% para los pacientes en riesgo intermedio. Las  pruebas estadísticas, realizado en 140 pacientes no mostraron ningún efecto significativo del tratamiento en la puntuación del IPSS y la calidad de vida. Sin embargo, una diferencia significativa se observó en  la continencia y la función eréctil.

Conclusión

El tratamiento HIFU realizado  con el sistema de  imagen integrado de Ablatherm®,  proporciona control local en el cáncer de próstata, resultado similar a la obtenida por la radioterapia externa conformacional. Permite una detección precoz de la falla terapéutica HIFU, facilitando la terapia de segunda línea.  El riesgo principal de este tratamiento  es el deterioro de la función eréctil peneana.

 

CARCINOMA PROSTÁTICO CON METÁSTASIS:

HORMONOTERAPIA: Análogos de LH- RH, antiandrógenos, estrógeno-terapia.

La meta del tratamiento llamado "hormonoterapia" es oponerse a la acción de hormonas masculinas (andrógenos) que estimulan la próstata, ya sea por castración quirúrgica o por la administración de agonistas de estrógeno o LH - RH, o mediante el uso de un anti-andrógeno.

 

La disminución en los niveles de testosterona, que se obtiene con  este  tratamiento,  bloquea la proliferación de células cancerosas y reduce el volumen de la próstata.

 

ORQUIECTOMIA SUBALBUGINEA:

Es un procedimiento quirúrgico que implica hacer una incisión escrotal, para eliminar la porción testicular que segrega la testosterona. La ventaja de la intervención es principalmente la velocidad de la disminución de la testosterona, que puede ser necesario en algunos casos de urgencia y de elección sobre otros por el bajo costo, mínimas complicaciones y efecto superior en algunos casos a la hormonoterapia.

 

RADIOTERAPIA EN METASTASIS OSEAS

La radioterapia utiliza rayos de alta energía y partículas (electrones, protones) para destruir las células cancerosas ubicadas a nivel de los huesos.

AGENTES ANTINEOPLASICOS

Se usa la quimioterapia en el cáncer de próstata cuando el tumor ha cambiado y ya no responde a tratamiento hormonal. La quimioterapia reduce el crecimiento tumoral y puede reducir el dolor relacionado con el cáncer.

 

 

Prof. (a) Dr. Mauricio SALAS SIRONVALLE

UROLOGÍA-SEXOLOGÍA

MAGÍSTER PSICOLOGÍA CLÍNICA

CLÍNICA INSTITUTO DE UROLOGÍA Y SEXOLOGÍA

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