SEXOLOGIA-UROLOGIA-ANDROLOGIA

CÁNCER DE PRÓSTATA en el 2012

 

¿Qué es y cual es la utilidad de la próstata?

La próstata es un órgano genitourinario masculino del tamaño de una castaña situada bajo la vejiga y rodea la uretra en su primera porción. Su principal función es la de producir unas secreciones que permiten que los espermatozoides subsistan en el eyaculado. Puede presentar tres trastornos. el cáncer prostático, el adenoma de la próstata o hiperplasia prostática benigna o la infección de la próstata o prostatitis.

 

La próstata tiene 4 áreas: anterior, periférica, central y de transición. Es en la zona periférica, fácilmente palpable en el tacto rectal, donde se desarrolla la mayoría de los cánceres de la próstata. La zona de transición, que rodea la uretra, es donde normalmente se desarrolla la hiperplasia benigna de próstata (adenoma prostático).

¿Es curable el cáncer de próstata?

Sí, pero como casi todas las neoplasias, depende de que su detección se realice a tiempo. Inicialmente pueden no dar sintomatología, por lo que debe pesquisarse activa y sistemática.

Diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

Este tumor se puede detectar en un 90% de los casos con una determinación sanguínea de una sustancia específicamente producida por la próstata (PSA), ecotomografías vesico-prostática y un tacto trans-rectal de la próstata. Ello permite diagnosticarlo cuando aún es curable.

¿Quién debe hacerse este chequeo prostático?

1.- Todos aquellos hombres mayores de 30 años con síntomas urinarios.

2.- TODOS los hombres entre 40 y 70 años, aunque estén asintomáticos

3.- TODOS los hombres mayores de 40 años una vez al año y de manera mas frecuente  si tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata

¿Cual es la frecuencia y a quien afecta preferentemente?

Según las estimaciones Internacionales la tasa ajustada de incidencia de cáncer de próstata (CP) es mas de 30 por 100.000 hombres, y la tasa ajustada de mortalidad de 15, convirtiéndose en el 3º tipo de tumor en cuanto a su incidencia y en el 2º en cuanto a mortalidad.
Afecta fundamentalmente a hombres de edad avanzada, de modo que menos del 5% se diagnostican en <50 a="" os="" mientras="" que="" el="" 75="" se="" diagnostican="" en="">65 años.

¿ Cuales son los Factores de riesgo?

La edad es el principal factor de riesgo identificado. Historia familiar presente en el 25% de los casos. El riesgo relativo de padecer C.P. es de 2-5 veces mayor cuando existe un familiar con dicho diagnóstico. La herencia es responsable del 10% de los C.P., Los hombres de raza negra tienen un riesgo 1.3 a 1.6 veces más alto.

• En su mayoría se comporta como un tumor andrógeno dependiente.

 • Se ha asociado a factores ocupacionales como la exposición al cadmio y a radiaciones

• La asociación causal con antioxidantes, fertilizantes usados en el medio rural, tabaco, sobrepeso, bajo consumo de frutas, y alto consumo de calcio, grasas y carne, aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad.
 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Historia clínica  y exploración

Los síntomas de prostatismo suelen indicar enfermedad avanzada, a menos que se asocie una Hipertrofia Benigna de Próstata o adenoma prostático.

Síntomas obstructivos: Ardor miccional, micciones frecuentes, micciones nocturnas, chorro débil, goteo terminal, dificultad en la micción, retención urinaria, hematuria

Síntomas secundarios a metástasis: Dolor de cadera o lumbar por metástasis óseas. Bloqueo linfático provocando un linfedema de escroto o extremidades inferiores.  Dolor y discapacidad funcional por compresión medular. Trombosis venosa profunda etc. 
 

 Examen físico general: Destinada a valorar el estado físico y las repercusiones de cualquier patología que presente, con la valoración de su expectativas de vida .

 Tacto rectal: Se valorará el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la próstata. Tiene un 50% de falsos positivos (TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de próstata, infartos focales, cálculos).
 
 

 

Determinación del  antígeno prostático específico (PSA):

 [Sensibilidad= 84%; Especificidad= 98%]

a. PSA total: Glicoproteína que actúa como marcador inmunológico órgano-específico. Presenta una alta especificidad prostática. Límite superior del valor de referencia: 3- 4 ng/ml.

b. Relación PSA libre (PSA libre/ total): Los pacientes con CP tienden a tener cifras

c. Velocidad de incremento del PSA: Un aumento de 0.75 ng/ml o superior, en un año, puede considerarse claramente anormal ( en pacientes con PSA mayor a 4 ng/ml) , Con valores menores se debería considerar cifras mayores de 0.35 ng/ml al año.

El PSA varía con la edad, y se comporta como un indicador indirecto de la extensión tumoral. Los valores dependiendo de la edad seria los siguientes:

Biopsia de próstata: 

Mediante ecotomografía o dígito-dirigida según el tacto rectal sea normal o patológico. Vía transrectal (profilaxis antibiótica). Se efectúan un total de 6 a 12 muestras de las áreas apical, media, y periférica, de ambos lados de la próstata, además de muestras de las áreas sospechosas por ecotomografía.

  

 

 

ECOTOMOGRAFÍA TRANSRECTAL

TAC y RNM: 

Valoración de extensión a órganos internos (sobre todo hígado) e identificación de ganglios linfáticos pélvicos para biopsiar.

Cintigrama óseo:                                                               

Permite detectar metástasis ósea, indicada ante signos de enfermedad agresiva y metastásica.  Los focos de metástasis son las más frecuentes de este tipo de cáncer. Las metástasis óseas se detectan en forma de regiones hiper-fijación   en las que el producto inyectado se acumulan a causa de la intensa actividad de las células

TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO CLÍNICO 

CARCINOMA PROSTÁTICO SIN METÁSTASIS

VIGILANCIA ACTIVA

En pacientes mayores, con pocas expectativas de vida o que no deseen cirugía.

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PROSTATECTOMIA RADICAL: 

Es el mejor tratamiento en la actualidad para el cáncer prostático, control tumoral, calidad de vida, sobrevida a largo plazo, etc.

 

 

 

Esta operación extirpa  la próstata y vesículas seminales y los ganglios linfáticos ilio-obturadores.  La operación se realiza bajo anestesia general o epidural. Por lo general, la intervención es hecha por una incisión vertical en la parte inferior del abdomen. Como primer paso, es la linfadenectomia de los ganglios linfáticos situados a ambos lados de la próstata, para verificar la ausencia de extensión del cáncer. Una vez efectuada la   prostatectomía total, se efectúa la anastomosis o unión del cuello de la vejiga a la uretra.  En general, preservamos los nervios erectores que pasan en contacto con la próstata.  La preservación de estos nervios puede reducir el riesgo de Disfunción eréctil e incontinencia urinaria después de la cirugía. Después de la operación, un catéter urinario se deja en lugar de 6 a 21 días para facilitar la curación, y la hospitalización por lo general dura de 3 a 15 días según el caso.

La tasa de conservación de la erección es superior al 80 % , en pacientes jóvenes con una lesión muy localizada. El porcentaje máximo de la incontinencia urinaria parcial después de la cirugía es menos de un 1-5%.

Prostatectomia radical perineal:

técnica que permite eliminar la próstata a través del perine, es decir, por una incisión entre las bolsas escrotales y el ano. Esta técnica no permite examinar los ganglios linfáticos y de preservar los nervios erectores, por estos motivos esta técnica rara vez se utiliza.

La prostatectomía laparoscópica y robótica:

Es una técnica nueva que requiere de múltiples pequeñas incisiones abdominales, esta intervención tiene un mayor tiempo operatorio que la técnica clásica y presente un mayor número de complicaciones (especialmente la recidiva tumoral y la incontinencia urinaria después de la cirugía, disfunción eréctil).
 
La supervivencia a largo plazo, sin recidiva tumoral es, obviamente, el objetivo de una prostatectomía radical. El porcentaje de supervivencia a los 15 años de la etapa tumores localizados después de la prostatectomía total aparece comparable a la supervivencia de una población de la misma edad sin cáncer de próstata.

RADIOTERAPIA EXTERNA

La radioterapia utiliza rayos de alta energía y partículas (electrones, protones) para destruir las células cancerosas. La radioterapia se utiliza para tratar el cáncer que están localizados en la próstata o que han llegado al tejido circundante. La asociación de la terapia hormonal, unos meses antes y después de la radioterapia, parece obtener mejores resultados.

La frecuencia de los primeros efectos secundarios y complicaciones de la radiación depende de la tecnología y la calidad de la radiación.  Las complicaciones réctales van desde una simple fragilidad capilar a veces con deposiciones sanguinolentas, hasta úlceras réctales a veces graves. Las complicaciones urinarias son principalmente deseos de orinar con frecuencia asociada a cistitis "radica o actínica”. La tasa de impotencia después de la radioterapia varió de 10 a 50%.

 

 

 

BRAQUITERAPIA

Los efectos secundarios del tratamiento con Radioterapia externa, han despertado un creciente interés en las alternativas a la reducción de la morbilidad. Entre estos, esta la braquiterapia, consiste en colocar fuentes radiactivas directamente implantados en el tejido de la próstata. La Braquiterapia utiliza la mayoría de los implantes permanentes en forma de granos de yodo 125 o paladio 103. El cáncer de próstata es, por naturaleza, multifocal en más del 50% de los casos, por lo tanto todo el volumen total  de la glándula debe ser tratada,
La implantación se realiza con una simple aguja bajo anestesia espinal o anestesia general, en virtud de la ecografía trans-rectal. Se utiliza en general en canceres de baja malignidad localizados, sus resultados son inferiores a al cirugía radical.

 

 

 

HIFU  

El tratamiento HIFU es una opción emergente para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, con una buena relación beneficio-riesgo, La tecnología HIFU usa un rayo de ultrasonidos convergente de alta intensidad, generado por un transductor de gran potencia para producir calor. Gracias al HIFU, el cirujano puede necrosar el tejido prostático sin intervención dañina en el tejido circundante, lo que evita incisiones, transfusiones, anestesias generales y sus complicaciones. El volumen prostático tratado se localiza con el transductor ecográfico biplanar. Las ondas de ultrasonidos, de alta energía, se enfocan a través de la pared rectal, sin dañarla, hacia el área prostática a tratar. En la actualidad se utiliza preferentemente en pacientes que no pueden ser operados.

 

   

 

 

    
CARCINOMA PROSTÁTICO CON METÁSTASIS:

HORMONOTERAPIA: Análogos de LH- RH, antiandrógenos, estrógeno-terapia.

La meta del tratamiento llamado "hormonoterapia" es oponerse a la acción de hormonas masculinas (andrógenos) que estimulan la próstata, ya sea por castración quirúrgica o por la administración de agonistas de estrógeno o LH - RH, o mediante el uso de un anti-andrógeno.

La disminución en los niveles de testosterona, que se obtiene con  este  tratamiento,  bloquea la proliferación de células cancerosas y reduce el volumen de la próstata.

ORQUIECTOMIA SUBALBUGINEA:

Es un procedimiento quirúrgico que implica hacer una incisión escrotal, para eliminar la porción testicular que segrega la testosterona. La ventaja de la intervención es principalmente la velocidad de la disminución de la testosterona, que puede ser necesario en algunos casos de urgencia y de elección sobre otros por el bajo costo, mínimas complicaciones y efecto superior en algunos casos a la hormonoterapia.

RADIOTERAPIA EN METASTASIS OSEAS

La radioterapia utiliza rayos de alta energía y partículas (electrones, protones) para destruir las células cancerosas ubicadas a nivel de los huesos.

AGENTES ANTINEOPLASICOS

Se usa la quimioterapia en el cáncer de próstata cuando el tumor ha cambiado y ya no responde a tratamiento hormonal. La quimioterapia reduce el crecimiento tumoral y puede reducir el dolor relacionado con el cáncer.

 Estudios efectuados con doxetaxel muestran una sobrevida aumentada en pacientes con metástasis óseas, sintomáticas y asintomáticas. Pudiendo esta droga ser asociada a otros antineoplasicos o consolidar el efecto de estos (Ver gráficos adjuntos)
 

 

 

Prof. (a) Dr. Mauricio SALAS SIRONVALLE

UROLOGÍA-SEXOLOGÍA

MAGÍSTER PSICOLOGÍA CLÍNICA

VICE-PDTE. SOCIEDAD CHILENA DE SEXOLOGÍA

Dr. J. Antonio SALAS VIEYRA
UROLOGÍA - SEXOLOGÍA
PDTE. SOCIEDAD CHILENA DE SEXOLOGÍA

CLÍNICA INSTITUTO DE UROLOGÍA Y SEXOLOGÍA

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