ONDAS DE CHOQUE EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

 ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO EN VARONES


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I

TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO EN VARONES

Las terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad  (LI-ESWT) tienen una  gran importancia en el tratamiento de CPPS (tipo IIIB prostatitis) debido a la sencillez de su aplicación y la falta de cualquier efecto colateral  apreciables.

Con LI-ESWT, es posible por primera vez a establecer un manejo ambulatorio, poco invasivo rápido, sin contraindicaciones y por lo tanto es una técnica atractiva para muchos pacientes.

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La terapia  Con LI-ESWT en la  CPPS

(1) utiliza una unidad estándar y fácil de manejar.

(2) se puede repetir el tratamiento  tantas veces como sea necesario.

(3) requiere poco gasto en términos de tiempo personal.

 

(4) aplicación terapéutica solo en la región afectada en comparación con el efecto sistémico causado por fármacos (por ejemplo, analgésicos), que pueden  conducir a efectos secundarios, sobre todo cuando se administran durante períodos de tiempo prolongados.

 

La incidencia del síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC/ CPPS o prostatitis), presenta un  aumento significativo en las últimas décadas [1], y la gran mayoría de los pacientes masculinos padecen del tipo no bacteriana [2]. Se estimaba en series antiguas,  una incidencia del 5 % pero estudios recientes revelaron  una incidencia alrededor de  un 15 % [3]

. La enfermedad presenta una  morbilidad significativa con limitación funcional, sensaciones de dolor difuso perineal, en la próstata, testículos, ingle, espalda y región suprapúbica.

 

Los síntomas SDPC, tales como perturbaciones de la micción y la función eréctil (FE), puede tener un efecto de disminución importante en la calidad de vida (CV) que pueden ser incluso mayor que este dolor  [4]. La fisiopatología es poco conocida. Infecciones previas, hipercontractibilidad del piso pélvico, alteraciones químicas locales, y alteraciones de perfusión sanguínea.

 

Las mujeres también pueden desarrollar síntomas SDPC [5] .Factores neurobiológicos y psicológicos podrían jugar un mayor papel. Esto podría estar asociado a problemas de Dispareunia y/o  vaginismo, requiriendo un manejo más complejo del síntoma y los factores asociados.

 

En un modelo animal, prostatitis autoinmune inducida de larga duración dolor pélvico, y el origen podría ser claramente asignado a la próstata [6]. Una contracción prolongado del musculo liso de la vejiga y de la próstata resultante de una activación de los receptores A1- adrenérgicos (a1 - ADR) puede agravar los síntomas. La presencia de nano-bacterias descubierto en los enfermos de la SDPC tipo prostatitis  ha abierto un nuevo campo de los posibles factores etiológicos [7].

De acuerdo con las clasificaciones del Instituto Nacionales de Salud (NIH) [8], el  SDPC (tipo III B) es caracterizado por la falta de signos de infección en la orina y el esperma, así como por los síntomas específicos.

Los procedimiento de diagnóstico de rutina son discutibles, el diagnóstico clínico de la SDPC se hace por los síntomas y signos, es de suma importancia los  hallazgos microbiológicos y la exclusión de las enfermedades más graves.

 

Actualmente no hay tratamiento estandarizado disponible [9]. Diversos agentes, tales como analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, bloqueadores de los receptores de la 5a –reductasa, bloqueadores de los receptores-Alfa se usan individualmente o en  combinaciones [10]. Un cierto grupo de pacientes puede beneficia en su mayoría de un alfa-bloqueador. El uso generalizado de antibióticos no tiene base científica. Pueden predominar los efectos secundarios sobre los posibles efectos del tratamiento, reduciendo el beneficio para el paciente y el tratamiento puede ser discontinuado.

 

Fisioterapia, masaje, tratamiento con ondas  electromagnética y acupuntura,  han sido utilizados para tratar el  SDPC [11]. Recientemente, se propone la

Inyección de toxina botulínica A intra-prostática [12,13]. Desde hace diez años se comenzó a utilizar  las ondas de choque, estas son fácilmente aplicables por vía  perineal sin efectos secundarios, logrando mejoría significativa de los síntomas relacionados con la CPPS, en particular con respecto al dolor [14].

 

CLASIFICACIÓN DE NIH TIPOS DE   PROSTATITIS (SDPC/ CPPS)

 

La prostatitis describe una combinación de enfermedades infecciosas (prostatitis aguda y crónica bacteriana), CPPS o prostatitis asintomática. La clasificación de NIH síndromes de  prostatitis incluye:

 

CLASIFICACIÓN DE NIH TIPOS DE   PROSTATITIS (SDPC/ CPPS)

 

La prostatitis describe una combinación de enfermedades infecciosas (prostatitis aguda y crónica bacteriana), CPPS o prostatitis asintomática. La clasificación de NIH síndromes de  prostatitis incluye:

 

Categoría I: La prostatitis bacteriana aguda (ABP) que se asocia con síntomas de la prostatitis severos, la infección sistémica y UTI bacteriana aguda.

 

Categoría II: prostatitis bacteriana crónica (CBP), que es causada por una infección bacteriana crónica de la próstata con o sin síntomas de la prostatitis y por lo general con IU recurrentes causados por la misma cepa bacteriana.

 

Categoría III: síndrome de dolor pélvico crónico prostatitis crónica que se caracteriza por síntomas de dolor pélvico crónico y posiblemente síntomas ficcionales en ausencia de infección del tracto urinario.

 

Categoría IV: prostatitis inflamatoria asintomática (AIP), que se caracteriza por la inflamación de la próstata en ausencia de síntomas del tracto genitourinario.

 

 

INDICACIONES Y  TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

 

 

Los pacientes con prostatitis tipo IIIB (CPPS) de al menos 3 meses de duración y sin evidencia de bacterias en la orina y pruebas de cultivo seminal (criterios según la clasificación NIH) . El cáncer de próstata (CP) se descartó clínicamente y serológicamente antes de la terapia, con el antígeno prostático específico (PSA), tacto rectal (DRE) y la ecografía transrectal de la próstata (ETR).

 

Modalidad de tratamiento ESWT aplicado en la zona perineal semanalmente (3000 pulsos cada uno; máximos la densidad total de flujo de energía: 0,25 mJ / mm2; Frecuencia: 3 Hz) durante 4 semanas.

El dispositivo utilizado para el estudio fue  una unidad de la onda de choque electromagnética (DUOLITH SD1, Storz Medical, Tägerwilen, Suiza http://www.storzmedical.com/en/disciplines/urology/product-overview/duolith-sd1-t-top.html). El enfoque profundidad de penetración zona estaba en el rango de 35-65 mm (Fig. 1).

 

Esto  permite,  posicionar el  foco de la onda de choque en la próstata y el piso pélvico desde el perineo fácilmente. La posición del  transductor se cambia después de 500 pulsos para tratar toda la próstata y la región del piso pélvico. De acuerdo con la geometría de enfoque de la cabeza del transductor, se trata  la región prostática cuando se coloca el transductor a nivel perineal.

 

El esquema de seguimiento consiste habitualmente en exámenes clínicos y la reevaluación basada en un cuestionario de calidad de vida 12 semanas después de las LI-ESWT. Se puede evaluar  el grado de dolor utilizando la Escala Visual Analógica (EVA, 0-10). Quejas relacionadas con la CPPS se investigaron utilizando el índice desarrollado por NIH prostatitis crónica Síntoma (NIH- CPSI).

Condiciones de micción fueron examinadas usando el índice  Internacional de  puntuación de síntomas prostáticos  (IPSS); Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) utilizado para la auto- evaluación de la función sexual.

 

RESULTADOS

Las LI-ESWT son altamente eficaces en el tratamiento de la CPPS,  los parámetros en los pacientes tratados mejorados continuamente después de LI-ESWT, IPSS mejoró en un 15 % después de semana  y en un 25- 40 % después de 12 semanas. IIEF mostraron una mejoría entre 5,3 % y 10,5 -30% en los mismos intervalos, y la CPSI mejorado continuamente en un 16,7 – 40%. El VAS mostró la mejora más clara (33 %) después de 1 semana, llegando incluso a 50 % después de 4 y 12 semanas. Todas las alteraciones clínicas evaluadas  fueron mejoradas de manera estadísticamente significativas con respecto a los valores de pre tratamiento. No se observaron efectos secundarios en  los pacientes durante el tratamiento y el seguimiento.

Las condiciones y síntomas  urinarios  mejoran significativamente de manera permanente. De  acuerdo con el índice de IPSS,  todos los pacientes mejoraron los síntomas obstructivos.

 

La mejora de la funcionalidad sexual evaluada por el IIEF. Se puede explicar por el hecho de que la mejoría general de la calidad de vida también tiene un impacto positivo en la función sexual, esta marcadamente reducida entre los pacientes CPPS. La reducción del dolor puede naturalmente apoyar la funcionalidad de la erección y la capacidad individual para disfrutar de la sexualidad en general.

Por otra parte, está demostrado que los efectos locales sobre la base del pene, produce fenómenos de neo-vascularización, teniendo  la aplicación de ondas de choque efectos positivos sobre el tejido eréctil.

 

El parámetro más importante tanto clínica como con el respeto a la vida diaria es el  dolor, este tratamiento  reduce  significativamente. Este efecto de reducción del  dolor continuó  se intensifica después de las 4 y 12 semanas.

 

DISCUSIÓN

CPPS, podría ser un síndrome de dolor mio-fascial o involucrar componentes neurológicos, lo que conduce a efectos disfuncionales. Muchas de las quejas pueden estar estrechamente asociado con el sistema nervioso autónomo y la interacción entre los músculos lisos y estriados cruzada.

Inflamaciones anteriores que ocurren a través del extremo  de la placa simpática puede provocar dolor a través de  los receptores y las terminaciones nerviosas nociceptivas. La próstata tiene un  papel significativo  la fisiopatología de la CPPS.

 

Ciertos tipos de estrés psicológico pueden provocar actividad electromiográfica anormal y síndrome de dolor miofascial. Diferentes técnicas psicológicas cognitivo-conductuales, son de gran importancia para el ajuste exitoso de pacientes con CPPS [15].

En general, los efectos de las ondas de choque extracorpóreas en tejido vivo consisten en la transformación de las señales mecánicas en señales bioquímicas o moleculares biológicas que inducen alteraciones particulares dentro de las células (mecano transducción). Muchos efectos LI-ESWT posibles están actualmente en  discusión: hiperestimulación de los nociceptores y la interrupción el flujo de los impulsos nerviosos podría conducir al alivio del dolor. LI-ESWT es capaz de aumentar la micro-vascularización local, así como reducir el tono muscular y la espasticidad.

 

Las ondas de choque, posiblemente, pueden influir en la neuro-plasticidad de la memoria del dolor humano: La prolongada falta de resultados  efectivos de la terapia del dolor podría dar lugar a un  refuerzo de los impulsos negativos (dolor) en el cerebro. La fijación a largo plazo de estos impulsos podría resultar en el desarrollo de una memoria del dolor, mediante la activación de impulsos mínimos del dolor: LI-ESWT podría romper  el condicionado de dolor negativo, restableciendo mecanismos de dolor más fisiológicos [16]: este enfoque está  basado en el modelo del cerebro  neurona – holográfico. En él se definen los efectos curativos de LI-ESWT, borrando de manera  selectiva los  patrones  de reflejos patológicos, esto explicaría la posibilidad de influir en las áreas de dolor localizado en una distancia desde el locus tratamiento.

 

Los resultados obtenidos con las LI-ESWT en las CPPS  coinciden con numerosas investigaciones, particularmente en el campo de la ortopedia. Hay una relativamente larga historia de LI-ESWT en enfermedades dolorosas de diferentes orígenes, en particular para la fascitis plantar crónica, que es en la actualidad probablemente la indicación LI-ESWT mejor evaluada [17,18]. La forma de aplicación, los resultados clínicos y la gama de efectos secundarios son concordantes. Además de la ortopedia, hay existen estudios similares sobre enfermedades dolorosas.

 

Conclusiones

Las LI-ESWT tienen una  gran importancia en el tratamiento de CPPS (tipo IIIB prostatitis) debido a la sencillez de su aplicación y la falta de cualquier efecto colateral  apreciables.

Con LI-ESWT, es posible por primera vez a establecer un manejo ambulatorio, poco invasivo rápido, sin contraindicaciones y por lo tanto es una técnica atractiva para muchos pacientes.

La terapia  Con LI-ESWT en la  CPPS

(1) utiliza una unidad estándar y fácil de manejar.

(2) se puede repetir el tratamiento  tantas veces como sea necesario.

(3) requiere poco gasto en términos de tiempo personal.

 

(4) aplicación terapéutica solo en la región afectada en comparación con el efecto sistémico causado por fármacos (por ejemplo, analgésicos), que pueden  conducir a efectos secundarios, sobre todo cuando se administran durante períodos de tiempo prolongados.

(5) Mejoría asociada de la calidad de vida y la función eréctil.

REFERENCIAS

[1] Duloy AM, Calhoun EA, Clemens JQ. Economic impact of chronic prostatitis. Curr Urol Rep 2007; 8:336–9.

 

 [2] Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008; 179 (Suppl 5):S61–7.

 

[3] Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, et al., Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol 2007; 178:

2411–5.

 

 [4] Lee SW, Liong ML, Yuen KH, et al. Adverse impact of sexual dysfunction in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2008; 71:79–84.

 

 [5] Marszalek M, Wehrberger C, Temml C, Ponholzer A, Berger I,

Madersbacher S. Chronic pelvic pain and lower urinary tract symptoms in both sexes: analysis of 2749 participants of an urban health

screening project. Eur Urol 2009; 55:499–508.

 

[6] Rudick CN, Schaeffer AJ, Thumbikat P. Experimental autoimmune prostatitis induces chronic pelvic pain. Am J Physiol Regul Integr

Comp Physiol 2008; 294:R1268–75.

 

 [7] Zhou Z, Hong L, Shen X, et al. Detection of nanobacteria infection in type III prostatitis. Urology 2008; 71:1091–5.

 

[8] Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236–7.

[

[9] Weidner W, Wagenlehner FM, Marconi M, Pilatz A, Pantke KH,

Diemer T. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: andrological implications. Andrologia

2008; 40:105–12.

 

[10] Porpert KJ, Alexander RB, Nickel CJ, et al. The Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Design of a multicenter randomized clinical trial for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.

Urology 2002; 59:870–6.

 

 [11] Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial

trigger point release and paradoxical relaxation training treatment

of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005; 174:155–60.

 

[12] Giubilei G, Mondaini N, Minervini A, et al. Physical activity of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome not satisfied with conventional treatments – could it represent a valid option? The physical activity and male pelvic pain trial: a double blind, randomized trial. J Urol 2007; 177:159–65.

 

[13] Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires.

J Urol 1996; 155:1950–4.

 

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Miclea F. Extracorporeal shock-wave therapy for treating chronicpelvic pain syndrome: a feasibility study and the first clinical results. BJU Int 2008;102:976–80.

 

 [15] Nickel JC, Tripp DA, Chuai S, et al., NIH-CPCRN Study Group.

Psychosocial variables affect the quality of life of men diagnosed with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2008;101:59–64.

 

[16] Wess OJ. A neural model for chronic pain and pain relief by extracorporeal shock wave treatment. Urol Res 2008;36:327–34.

 

 [17] Rompe JD, Schoellner C, Nafe B. Evaluation of low-energy extracorporeal shock-wave application for treatment of chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg Am 2002;84:335–41.

.

[18] Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31:268–75.

 

Prof. Dr. Mauricio SALAS SIRONVALLE

UROLOGÍA-SEXOLOGÍA

MAGÍSTER PSICOLOGÍA CLÍNICA

CLÍNICA INSTITUTO DE UROLOGÍA Y SEXOLOGÍA

www.terapiasexual.cl 

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